Resposta: Queloide

Comentari:
Queloide és una cicatriu anormal pel sobrecreixement dels teixits durant el procés de cicatrització després d’una ferida o sobre una altra lesió cutània. A diferència de les cicatrius hipertròfiques sovint s’estén més enllà del defecte inicial. No es coneix perquè ocorre aquest fenomen, hi ha persones que tenen una major predisposició a produir queloides davant mínimes agressions (picadures, fol·liculitis o lesions d’acne). Altres factors influeixen: edat (nens i joves), raça negra i grup sanguini A, presentació familiar, localització (sobretot a cara, orelles, coll, esquena, zona preesternal i part superior d’extremitats). Inicialment presenten coloració vermellosa, desprès van perdent color. Quan han arribat a una certa grandària ja no creixen més, rarament poden tenir una progressió il·limitada. Sovint són asimptomàtics, rarament són pruriginosos i sensibles a la pressió, esdevenen únicament un problema estètic, mai malignitzen.

Tractament:
Difícil, moltes vegades val la pena no fer res. Recomanar a les persones amb tendència a fer queloides evitar procediments estètics com perforació de les orelles i cirurgies per raons cosmètiques en zones de risc.

Si el queloide té menys de 6 mesos es pot administrar un corticoid depot (Acetonid de Triamcinolona) mitjançant injecció intralesional cada 3-4 setmanes, però cal fer-ho amb compte i només si es té experiència. Es pot aplicar el corticoide en forma de crema o ungüent, 2 o 3 cops al dia i sota embenat oclusiu mentre es cobreix la pell del voltant amb pasta d’òxid de zinc.

Altres possibilitats són: aplicar compressió continua, si la localització ho permet, (coixins de 1-2 cm de gruix i embenat elàstic, la pressió constant redueix la formació de col·lagen); aplicar radioteràpia fraccionada (bons resultats en 50% casos) o crioteràpia aïllada o prèvia a corticoides intralesionals, pot oferir bon resultat. Un altre tractament nou és aplicar gel de silicona (dins de cobertura de tela rentable) durant 12-24h cada dia, iniciant-ho 3 o 4 setmanes després de la formació de la cicatriu, el queloide es fa més prim al llarg de dos a dotze mesos (es desconeix el mecanisme acció).

En queloides més antics aquestes mesures no solen ser eficaces i l’extirpació quirúrgica simple produeix sempre una recidiva, de vegades pitjor. Es pot reintervenir aplicant suspensió de corticoide en la ferida quirúrgica o bé infiltrant la cicatriu després de la intervenció, o combinant extirpació amb radioteràpia.

Resposta: Nevus de Becker

Comentari:
Diagnòstic diferencial La taca cafè amb llet no acostuma a ser única i no presenta pèls en la seva superfície. El melasma és una hiperpigmentacio macular preferentment facial i abdominal en context d’alteracions hormonals, com ara l’embaràs. L’hipercromia postinflamatòria (dermatitis de Berloque, p.e.) pot simular-ho, però probablement no existeixin fol·licles pilosos en la superfície. La lesió més similar és el nevus melanocític congènit pelut, aquest està present des del naixement, a diferencia del nevus de Becker.

Discussió
El nevus de Becker és una lesió clínicament asimptomàtica. Més freqüent en homes, sol aparèixer a l’adolescència, però pot fer-ho abans. La lesió inicialment és aplanada, però pot elevar-se (superfície berrugosa papil·lar), s’hiperpigmenta amb l’exposició solar color marró clar, vora geogràfica, desenvolupa més endavant pèls grollers i no desapareix amb l’edat. Es localitza a la meitat superior del tronc amb predomini a l’espatlla. La lesió augmenta de volum durant un o dos anys, i s’estabilitza, rarament desapareix.

Ocasionalment pot existir hipoplàsia de les estructures subjacents: mama, braç. Tractament: tranquil·litzar, no existeix un tractament eficaç. El làser acostuma a disminuir la pigmentació de la lesió.

Autor i fotografia: Raül Bonich.

Revisió: Marta Baldomà

Resposta: Melanoma

Comentari:
En veure la lesió es va derivar el pacient a urgències de l’hospital de referència. A l’analítica destaca: VSG: 104, PSA: 12.48, GGT: 90, hematies: 3.65, Hto: 37, i Hb: 12.6, la resta normal. Ecografia hepàtica: múltiples nòduls hepàtics sòlids als dos lòbuls, suggestius de malaltia hepàtica. Amb els primers resultats s’envia el pacient a urgències de l’hospital de referència. El pacient queda ingressat a medicina interna amb sospita de sarcoma de parts toves. La biòpsia informa de melanoma amb component exofític i creixement profund. TAC toràcica i abdominal: extensa malaltia metastàsica amb ganglis afectats peritumoral, axil·lar dret, mediastínic, biliar i retroperitoneal alta, pulmonar, esplènica i suprarrenal esquerra. Neumonitis obstructiva de lòbul inferior esquerre sense que es descarti lesió endobronquial. Lesions costals inespecífiques. TAC cranial: metàstasi. Tractament: radioteràpia pal·liativa ja que el melanoma sagnava. El malalt va romandre ingressat a la unitat de cures pal·liatives. Melanoma: és un tumor maligne dels melanòcits, cèl·lules dendrítiques originades a la cresta neural i responsables de la síntesi de melanina. Localització: pell i menys freqüentment a mucoses, atès el seu origen a la cresta neural es poden observar a la retina i meninges. És la causa més freqüent de mort entre les malalties cutànies, representa el 2,5% de tots els càncers i és el responsable del 1-2% de les morts per càncer. S’ha detectat un increment sostingut en molts països occidentals des dels anys 60, sembla que a Austràlia comença a disminuir per les campanyes de protecció solar.

Factors de risc (de major a menor risc):
A) Nombre elevat de nevus, nevus atípics en pacients amb antecedents familiars de melanoma, lesions pigmentades amb canvis clínics.
B) Història prèvia de melanoma, història familiar de melanoma, nevus atípics, fototipus de pell clara.
C) Cremada solar fàcil, lentígens múltiples, immunosupressió per trasplantament.


Formes clíniques:
A) Extensió superficial: qualsevol lloc (tronc-homes, cames-dones).
B) Nodular: qualsevol lloc.
C) Lentigen-melanoma: zones exposades, malar i pretemporal.
D) Acral: palmes, plantes, llit unguial, superfície mucosa.

Diagnòstic diferencial:
Lesions melanòcitiques: nevus blau, lentigen simple, nevus de vulva. L. epidèrmiques: queratosi seborreica, carcinoma basocel·lular pigmentat, L. vasculars: granuloma piogènic, hemangiomes, llac venós, sarcoma de kaposi Pronòstic: depèn de l’existència de metàstasi en el moment del diagnòstic i, en cas negatiu, de la profunditat en mm (índex de Breslow), i de la presència d’ulceració; la ulceració es l’ absència histològica d’epidermis per sobre del tumor. Altres factors pronòstics: nivell de Clark (a major nivell pitjor pronòstic, pitjor si arriba a teixit gras subcutani); localització: cuir pilós, mans i peus pitjor pronòstic; sexe: dones millor pronòstic; edat: major edat, pitjor. Tractament: cirurgia àmplia. Una vegada feta la primera extirpació es realitza l’estadiatge microscòpic i segons el Breslow, la grandària del tumor i la localització es fa una ampliació de l’extirpació. Davant la sospita de melanoma s’ha de remetre al dermatòleg de referència de manera urgent.

Autors: Rosa Senan, Olga Dominguez, Oscar Peral i Ana Clara Cereijo

Fotografia: Montserrat Andreu Miralles

Revisió: Montserrat Andreu Miralles, Marta Baldomà

Resposta:

Comentari:
Infecció mucocutània autolimitada deguda a un poxvirus. És contagiosa i freqüent en nens i adults joves. Les fonts habituals de contagi són les piscines, instal·lacions higièniques comunes i el contacte estret dels nens durant el joc. En els adults es poden transmetre per via sexual. El període d’incubació no es coneix, entre dues setmanes i sis mesos; poden aparèixer formes disseminades per immunodeficiència. Clínica: apareixen en brots freqüentment a la primavera i la tardor. Són pàpules assimptomàtiques de color de la carn amb forma de cúpula que té una depressió central o umbilicació (principal signe diagnòstic sobretot a lesions antigues). Consistència ferma. Grandària d’entre 1 mm i 1 cm, generalment múltiples, però pot aparèixer alguna lesió solitària. Poden aparèixer a qualsevol punt, més freqüents a cara, coll, i a prop de gran plecs. Apareixen a zones prèviament danyades, sol infectar pells ferides o eczematoses, ja que el virus no pot travessar la pell sana. Les que es localitzen a genitals o abdomen inferior en adults gairebé sempre es contrauen durant l’activitat sexual. Cada lesió individual dura prop de 2 mesos. A mesura que retorna, pot inflamar-se o mostrar canvis eczematosos. El brot es resol de forma espontània abans d’un any. Rarament són recurrents. Els malalts amb èczema atòpic són més susceptibles, presenten amb freqüència lesions generalitzades, sobretot si es confonen amb un èczema i es tracten amb corticoides tòpics. Tractament Les lesions desapareixen espontàniament, per tant, és pot no fer res. Sobretot en nens, se’ls evita tractaments dolorosos. Més que recidives els nous molluscum corresponen a nous elements que ja devien estar en període d’incubació autocontagiats. Es poden tractar per evitar l’autoinoculació, amb raspatge amb cullereta dermatològica (curetatge), amb crioteràpia, i amb càustics com àcid tricloroacètic o vesicants com la cantaridina, però poden deixar cicatrius. Aïllar els nens amb molluscum pot evitar contagis, però en la majoria dels casos els nens predisposats (atòpics) patiran el molluscum i els no atòpics no es contagiaran. Els immunomoduladors poden ajudar a resoldre la infecció vírica, la cimetidina a dosis 40 mg/kg/d durant 3 mesos s’ha mostrat eficaç. Un tractament que ha demostrat ser efectiu és l'aplicació tòpica d'Imiquimod (Aldara).

Resposta: Morfea

Resposta: Queratosi seborreica

Al cas clínic la queratosi seborreica o berruga seborreica és un tumor benigne derivat dels queratinòcits de la capa espinosa. S’hereta de forma autosòmica dominant.
Hem de preguntar pels antecedents familiars.
No donen símptomes, són estables durant anys i de creixement molt lent.
La presentació clínica és molt diversa, cosa que pot originar certa confusió diagnostica.
Les lesions poden ser grans o petites, poden ser úniques o molt nombroses. Clínicament tenen un vora ben definida i una superfície rugosa, que pot aparèixer fissurada o puntejada.
El color de la lesió és uniforme, però varia molt d’una lesió a una altra depenent de la quantitat de melanina captada pels queratinòcits immadurs (des del groc fins al marró o negre).
Normalment la queratosi seborreica és sobreelevada, però ocasionalment és plana; algunes lesions poden ser pediculades, especialment al voltant dels ulls o els plecs. Les lesions acostumen a aparèixer a zones exposades al sol en algun moment, són rares a les natges, cara interna dels braços o cara interna dels malucs. En persones de raça negra es poden presentar durant els primers anys de la vida adulta a la cara com a pàpules pigmentades i pediculades. Aquesta lesió és el diagnòstic diferencial més freqüent del melanoma maligne. Les queratosis seborreiques no requereixen tractament. Si provoquen molèsties per irritació, frec o problemes estètics importants es poden tractar amb crioteràpia (no tindrem diagnòstic histopatològic), extirpació, afaitada, o curetatge de les queratosis petites.

Resposta: Eritema Polimorf o Multiforme minor

L’eritema polimorf (o multiforme) minor és una afectació autolimitada i benigna que tendeix a recidivar. És un quadre reactiu, de probable causa inmunoal·lèrgica, on el desencadenant sol ser alguna infecció (herpes, micoplasma) o l’ús de fàrmacs (sulfones, penicil·lines, al·lopurinol...). Més freqüent a nens i adults joves (20-30 anys), aquesta malaltia apareix de forma aguda al llarg de 10 dies i sol involucionar en 2-3 setmanes. Afecta a la part distal de cames, braços i mucosa oral, malgrat ser més pronunciat a les mans. Es mostra com a una erupció polimorf amb diverses lesions i predomini de les pàpules eritematoses i vesícules, que poden ser doloroses o pruriginoses. La lesió patognomònica és la lesió en diana, formada per tres anells concèntrics amb diverses tonalitats i relleus, que envolten una zona central deprimida. A vegades hi ha una afectació general (miàlgies, cefalea...)

Resposta: Morfea en plaques

La esclerodèrmia és una malaltia generalitzada que es caracteritza per aparició d’alteracions inflamatòries, vasculars i escleròtiques a la pell i diversos òrgans interns, en especial pulmons, cor i tub digestiu. Es classifica en 2 grans grups: esclerodèrmia localitzada i sistèmica. En el nostre cas, la biòpsia s’informa com infiltrat esclero-inflamatori de predomini limfocitari al voltant dels vasos, aquests últims reduïts en nombre. Disminució dels apèndix pilo-sebacis. L’esclerodèrmia localitzada té poca repercussió sistèmica, però localment pot ser molt desfigurant, es divideix en: morfea i esclerodèrmia lineal. Amb aquest diagnòstic, el seguiment l’ha de fer el dermatòleg i s’ha de completar l’estudi amb una correcta anamnesi, anticossos específics i capil·laroscòpia.

Resposta: Queratoacantoma

Resposta: